泰州四院醫(yī)療缺陷、醫(yī)療糾紛防范及應急預案

一、目 的

1、為維護患者和醫(yī)務人員的合法權益，保障醫(yī)療安全，最大限度地減少醫(yī)療差錯事故，根據(jù)國務院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構管理條例》等政策法規(guī)，特制定《醫(yī)療缺陷、醫(yī)療糾紛防范及應急預案》。
2、本預案適用于醫(yī)院各臨床醫(yī)技科室。

二、醫(yī)療缺陷防范預案

l、各臨床、醫(yī)技科室必須緊緊圍繞醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全這一主題，落實《泰州四院醫(yī)療工作制度》的要求，嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范。
2、各種搶救設備要處于完好狀態(tài)，科主任、護士長每周定期檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時維修，保證搶救設備隨時投人使用。根據(jù)資源共享、特殊急救設備共享的原則，醫(yī)務科有權根據(jù)臨床急救需要進行調(diào)配。危重病人就診按《危重病人搶救流程》執(zhí)行（見附件1）。
3、從維護全局出發(fā)，科室之間、醫(yī)護之間、臨床醫(yī)技之間、門診與急診之間、門、急診與病房之間應相互配合;嚴禁在患者面前誹謗他人和他科、抬高自己等不符合醫(yī)療道德的行為。
4、對于已經(jīng)出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛苗頭，科室主任必須親自過問和決定下一步診治措施。安排專人接待患者及家屬，其他人員不得隨意解釋病情。
5、各項檢查必須具有嚴格的針對性，合理安排各項檢查的程序及順序。重視對于疾病的轉歸及預后有重要指導意義的各項檢查及化驗，及時了解結果并認真分析，妥善處理。
6、合理使用藥物，注意藥物配伍禁忌和藥物不良反應，特別關注老年人、孕婦、兒童和過敏體質(zhì)者的用藥安全，禁止將喹諾酮類藥物使用于18周歲以下人群。嚴格掌握藥物的適應證，嚴禁濫用抗生素，第三代頭孢類抗生素一般不得預防性使用。
7、重視院內(nèi)感染的預防和控制工作，充分發(fā)揮院、科感染監(jiān)控作用，對于己經(jīng)發(fā)生的院內(nèi)感染及時登記報告，不得隱瞞，服從職能部門的技術指導。
8、輸血前必須進行HIV，HCV，HBsAg及梅毒血清抗體等檢查，做好查對工作。輸血后的血袋交由輸血科統(tǒng)一保管，24小時后方可銷毀。
9、各醫(yī)技科室在做有創(chuàng)檢查時，必須配備搶救設備，并保證隨時可用;在接到急診檢查申請后必須盡快安排。急診化驗必須在接到標本后2小時內(nèi)出具結果(個別檢查項目除外)。急診X線、CT檢查必須及時完成。
10、病歷書寫。嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《病歷書寫規(guī)范》等要求進行書寫，嚴禁涂改、偽造、隱匿和銷毀病歷。
住院病歷:
(1)首頁的填寫必須按照國家規(guī)定及《病歷書寫規(guī)范》要求進行填寫。各病區(qū)科主任、診療組長和主治醫(yī)師必須及時檢查輪轉醫(yī)師、住院醫(yī)師的病歷質(zhì)量。
(2)科主任和上級醫(yī)師對運行病歷、歸檔病歷的書寫和質(zhì)量負責。
(3)主治醫(yī)師必須在24h內(nèi)對新人院患者進行查房，并在病歷中體現(xiàn)查房意見。
(4)急診患者人院2d之內(nèi)、門診患者人院3d之內(nèi)必須有科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房，并在病歷中體現(xiàn)。  
(5)主治醫(yī)師對于終末病歷的簽字必須在患者出院的同時完成。
(6)科主任對于終末病歷的簽字必須在患者出院24小時內(nèi)完成。
(7)死亡病例討論必須在1周之內(nèi)完成。
(8)手術記錄必須在手術后及時（當日、當班）完成，第一術者必須親自書寫或審閱手術記錄并簽字。
(9)搶救記錄如未能及時書寫完善，需在搶救結束后6h內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。
(10)各種檢驗、影像、病理報告等資料必須妥善保存，不得遺失。借閱時必須登記備案，及時返還。
(11)杜絕患者及家屬末經(jīng)許可，隨意接觸病歷現(xiàn)象。
(12)禁止任何人私自借出和復印病歷。

(13)病房值班醫(yī)生和護士保管好住院病歷，防止丟失。

(14)住院病歷的其它內(nèi)容參照《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。

門診病歷:
(1)必須包含主訴、病史、體檢、實驗室檢查、診斷、處理措施等內(nèi)容。
(2)處方書寫必須符合規(guī)定。
(3)門診病歷交由患者保管。
(4)門診醫(yī)護人員不得私自扣留患者病歷，以防丟失。
11、收治病人及轉院管理
(1)收治患者落實急診優(yōu)先、專病專治的原則。急危重癥患者按《急診綠色通道管理制度》執(zhí)行，禁止科室之間因盲目搶收患者而延誤診斷治療造成醫(yī)療糾紛。
(2)對于危重患者，各科室必須以病情和患者利益為出發(fā)點，不得以任何借口拒收、推諉患者。
(3)凡具備空床的專業(yè)或病區(qū)不得以任何借口拒絕接受他科借床患者。
(4)患者或家屬在辦理住院手續(xù)后，簽署《住院知情同意書》，如家屬負責代理患者履行在院期間的知情權及選擇權時必需簽署授權委托書，同時提交身份證復印件。

（5）對需要轉院的患者，按照《關于加強轉院管理的規(guī)定》執(zhí)行，轉院前必需經(jīng)有科內(nèi)、科間會診，并得到科主任同意，上報醫(yī)務科批準。

12、嚴格執(zhí)行首診負責制。即使非本科室范疇疾病和邊緣性疾病，首診醫(yī)師均不得拒診，應對病人進行及時檢查、治療和搶救，并通知有關科室醫(yī)師會診。不宜搬動的危重病人，就地搶救至病情穩(wěn)定后方可送入病房。
13、三級查房及會診
(1)三級查房制度是保證醫(yī)療安全，防范醫(yī)療風險的重要措施，各級醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行。
(2)對于普通患者，住院醫(yī)師每日查房2次，主治醫(yī)師每日查房1次，主任(副主任醫(yī)師)每周查房1～2次，做到及時檢查病情，及時修改醫(yī)囑。

(3)對可能引起毒副反應的藥品尤應注意，使用前了解有否過敏史，對青霉素、頭孢類抗生素、破傷風抗毒素、普魯卡因等，必須先作皮試。
(4)對于重點(危重、疑難)患者，必須及時查房和巡視。
(5)對于危重患者和病情復雜的病例，以及具有潛在醫(yī)療糾紛的患者，必須及時報告醫(yī)務科，組織院內(nèi)會診，必要時請院外專家會診。
(6)各科急診值班醫(yī)師必須是高年資住院醫(yī)師以上的人員。
(7)急會診必須在lO分鐘內(nèi)到位。

（8）會診需由主治醫(yī)師職稱以上人員參加，任何情況下，輪轉、進修及實習醫(yī)師均不得獨立參加各種會診。
14、術前討論:
(1)住院期間的手術病例必須經(jīng)過術前討論(急診、搶救手術病例除外)，作好三定（定術者、定麻醉、定意外處理）。認真討論診斷、手術指征、麻醉方式，認真做好術前準備，分析判定術中或術后可能發(fā)生的問題，防范和處理辦法。病歷中要有詳細記錄，術者必須參加。
(2)禁止以術前討論代替三級查房。

15、加強對下列重點患者的關注與溝通:
(1)低收入階層的患者;
(2)孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者;
(3)在與醫(yī)務人員接觸中已有不滿情緒者;
(4)預計手術等治療效果不佳者;
(5)本人或家屬對治療期望值過高者;
(6)對交代病情中表示難以理解者;
(7)有發(fā)生征兆或己發(fā)生院內(nèi)感染者;
(8)病情復雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者;
(9)住院預交金不足者;
(10)已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費者;
(11)需使用貴重自費藥品或材料者;
(12)由于交通事故有可能推諉責任者;
(13)患者選醫(yī)師診療者;
(14)特殊身份的患者。
16、患者的知情同意內(nèi)容如下:
(1)疾病的診斷、擬實施的檢查、治療措施、預后、難以避免的治療矛盾;

（2）住院患者的主管醫(yī)師、主治醫(yī)師及相應的科主任(主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師)。
(3)檢查、治療措施有可能產(chǎn)生的不良后果以及為糾正不良后果可能采取的進一步措施，住院治療中藥物的不良反應和毒副作用，有無其它替代治療方案，各自的利弊。
(4)手術中需留置體內(nèi)材料。
(5)醫(yī)療費用中自付費用情況。
(6)手術、麻醉及其它有創(chuàng)性操作的實施情況。
(7)手術過程中發(fā)現(xiàn)與術前診斷不一致病灶。
(8)術中可能需切除術前末曾向患者交代的器官組織。
(9)危重患者因特殊檢查需進行搬動有可能造成危險。
(10)輸血、造影、介人、射頻、氣管切開、化療等。
(11)其它需患者或家屬了解的內(nèi)容。
上述內(nèi)容均應有文字記載以及患者或受委托人簽字。

三、醫(yī)療糾紛防范預案

1、各科室制定出本科室差錯事故防范措施，做到有章可循，按章辦事，認真規(guī)范。

2、各科室定期對其醫(yī)務人員進行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范常規(guī)的培訓和醫(yī)療服務職業(yè)道德教育。

3、各科室及其醫(yī)務人員在診療活動中，必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德。

4、嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度、工作制度及各類各級人員崗位工作職責。

5、各科室應當明確專職人員，具體負責監(jiān)督科室醫(yī)務人員的醫(yī)療服務工作和執(zhí)業(yè)情況，接受患者對醫(yī)療服務的投訴，向其提供咨詢服務，并按要求完善科室記錄。

6、各科室應當按照相關規(guī)定要求，正確書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急危重患者未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

7、嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料。

8、在醫(yī)療活動中，醫(yī)務人員應當將患者病情、醫(yī)療措施、替代方案、醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢，但是應避免對患者產(chǎn)生不利后果。

9、各科室嚴格按照相關考核標準，每月開展一次醫(yī)療安全自查，并記錄在案。

10、開展新業(yè)務、新技術、新療法，要認真執(zhí)行申報審批制度，按泰四人醫(yī)（2012）81號《關于鼓勵開展新技術、新項目的相關規(guī)定》的要求執(zhí)行。

四、醫(yī)療缺陷應急預案

1、一旦發(fā)生醫(yī)療缺陷或醫(yī)療差錯，需立即通知上級醫(yī)師和科室主任，同時報告院職能部門，白天為醫(yī)務科，夜間為院醫(yī)療總值班，不得隱瞞。并積極采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的進一步損害，盡可能挽救患者生命。由護理因素導致的醫(yī)療缺陷或醫(yī)療差錯，除按上述程序上報外，同時報告病區(qū)護士長和護理部。
2、科主任、護士長主動查找原因，24小時內(nèi)就事實經(jīng)過寫出書面報告。
3、由醫(yī)務科組織多科會診，參加會診人員為科主任、學科帶頭人或副主任醫(yī)師以上人員。
4、科主任與醫(yī)務科共同決定接待病人家屬的人員，指定專人進行病情解釋，其它任何人不得擅自參與接待。
5、醫(yī)務科結合實際情況決定是否封存病歷資料。
6、疑似輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果，在醫(yī)務人員、患者或家屬共同在場的情況下，立即對實物進行封存，實物由醫(yī)院保管。
7、如患者需轉科治療，各科室必須竭力協(xié)作。
8、任何科室和個人不得私自減免患者住院費用。

9、如患者出現(xiàn)死亡，家屬提出疑議或產(chǎn)生糾紛，醫(yī)務人員應向家屬提出可進行尸解明確死因，并在病歷中記錄。

五、投訴糾紛處理流程

見附件2、3

六、附 則

1、本預案由醫(yī)務科負責解釋。各科室根據(jù)本預案制定適合本科室的醫(yī)療缺陷防范和應急預案。
2、預案自發(fā)布之日起執(zhí)行。