江蘇省抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范

江蘇省抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范

朱明林

前  言

為加強對我省各級各類醫(yī)療機構抗菌藥物合理應用的管理，提高細菌性感染的抗菌治療水平，遏制抗菌藥物日趨嚴重的濫用，有效控制醫(yī)療費用，衛(wèi)生廳組織我省有關專家，依據(jù)衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》及江蘇省衛(wèi)生廳頒布的《江蘇省醫(yī)院抗感染藥物使用管理規(guī)范（試行）》，結合我省實際情況，制定了本應用管理規(guī)范。各級各類醫(yī)療機構必須認真執(zhí)行。

第一章  抗菌藥物治療性應用原則

抗菌藥物的應用涉及臨床各科，正確合理應用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應發(fā)生率以及減少或減緩細菌耐藥性發(fā)生的關鍵?？咕幬锱R床應用是否正確、合理，基于以下兩方面：⑴有無指征應用抗菌藥物；⑵選用的品種及給藥方案是否正確、合理。

一、診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物

根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結果，初步診斷為細菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物；由真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應用抗菌藥物。

二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物

抗菌藥物品種的選用原則上應根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥，即細菌藥物敏感試驗（以下簡稱藥敏）的結果而定。因此有條件的醫(yī)療機構，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應標本，立即送細菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結果；門診病人可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎疾病等推斷最可能的病原菌，并結合當?shù)丶毦退帬顩r先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。

三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥

各種抗菌藥物的藥效學（抗菌譜和抗菌活性）和人體藥代動力學吸收、分布、代謝和排出過程）特點不同，因此各有不同的臨床適應證。臨床醫(yī)師應根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點，按臨床適應證（參見“各類抗菌藥物適應證和注意事項”）正確選用抗菌藥物。

四、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制定

根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制定抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。在制定治療方案時應遵循下列原則。

（一）品種選擇　根據(jù)病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物。

（二）給藥劑量　按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達到部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用較小劑量（治療劑量范圍低限）。

（三）給藥途徑　

1．　輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌肉注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉能口服時應及早轉為口服給藥。

2． 抗菌藥物的局部應用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應或導致耐藥菌產(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時應避免局部應用抗菌藥物?？咕幬锏木植繎弥幌抻谏贁?shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達到治療濃度時可加用局部給藥作為輔助治療。此情況見于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應用或外用，但應避免將主要供全身應用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和不易致過敏反應的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應的藥物不可局部應用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。

（四）給藥次數(shù)　為保證藥物在體內(nèi)能最大程度地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應根據(jù)藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β－內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次（重癥感染者除外）。

（五）療程　抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發(fā)。

（六）抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指征　單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。

1．病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。

2．單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。

3．單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。

4．需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。

5．由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素Ｂ與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，從而減少其毒性反應。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β—內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素Ｂ與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應將增多。

第二章  抗菌藥物預防性使用原則

抗菌藥物的預防性應用，需充分考慮感染發(fā)生的可能性、預防用藥的效果、耐藥菌的產(chǎn)生、二重感染的發(fā)生、藥物不良反應、藥物價格以及患者的易感性等多種因素，再決定是否應用。要規(guī)范用藥品種與給藥方案，不應隨意選用廣譜抗菌藥或某些新品種以及耐藥后果嚴重的藥物作為預防用藥。

一、非手術感染的預防用藥

1. 綜合病征的預防用藥指征：對涉及各科病人出現(xiàn)的昏迷、中性粒細胞減少、免疫缺陷等情況應用抗菌藥物并無效果，相反可能招致菌群失調(diào)及耐藥菌株產(chǎn)生。因此，只有在以下情況才能酌情應用，見表2-1。

表2-1  綜合病征的預防用藥

2．常見疾病的預防用藥見表2-2。

表2-2  常見疾病的預防用藥

3. 用于預防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細菌入侵，則往往無效。因此通常針對一種或二種可能細菌的感染進行預防用藥，不能盲目地選用廣譜抗菌藥，或多種藥物聯(lián)用預防多種細菌多部位感染。

4. 預防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預防用藥，常不能達到目的，只能在特定的應激狀態(tài)或針對某些專門的病原菌進行短期有效的預防。

5．在預防應用抗菌藥物的同時，必須重視無菌技術、消毒隔離、病人營養(yǎng)支持、心理、環(huán)境衛(wèi)生等諸多因素。

6. 患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者（如免疫缺陷者），預防用藥應盡量不用或少用。對免疫缺陷患者，宜嚴密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時，在送檢有關標本作培養(yǎng)同時，首先給予經(jīng)驗治療，病原學診斷明確后則應根據(jù)該病原菌的耐藥特點和藥敏試驗結果調(diào)整用藥方案，進行目標治療。

7. 通常不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等明確為病毒性感染疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。

二、外科圍手術期預防應用抗菌藥物

（一）外科手術預防用藥目的：預防手術后切口感染，以及清潔-污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發(fā)生的全身性感染。

（二）外科手術預防用藥基本原則：根據(jù)手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物。

1. 清潔手術：手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥：（1）手術范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內(nèi)手術等；（3）異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等；（4）病人有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養(yǎng)不良等。

2. 清潔-污染手術：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術，或經(jīng)以上器官的手術，如經(jīng)口咽部大手術、經(jīng)陰道子宮切除術、經(jīng)直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術。由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防用抗菌藥物。

3. 污染手術：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術野嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥物。

術前已存在細菌性感染的手術，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術、氣性壞疽截肢術等，屬抗菌藥物治療性應用，不屬預防應用范疇。

（三）外科預防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：

1. 抗菌藥物的選擇

抗菌藥物的選擇視預防目的而定。為預防術后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物。預防手術部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術野污染或可能的污染菌種類選用，如結腸或直腸手術前應選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。根據(jù)各種手術發(fā)生SSI的常見病原菌（表2-3）、手術切口類別、病人有無易感因素等綜合考慮。原則上應選擇療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。盡可能避免多藥聯(lián)合使用。通常選擇頭孢菌素，以第一、二代頭孢為主，個別情況下可選用頭孢曲松等第三代頭孢，避免選用超廣譜抗菌藥物及喹諾酮類藥物。具體藥物的選擇可參考表2-3。

2. 給藥方法

接受清潔手術者，在術前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術時間超過3小時，或失血量大（>1500 ml），可手術中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短（<2小時）的清潔手術，術前用藥一次即可。接受清潔-污染手術者的手術時預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定。

（四）圍術期抗菌藥物預防性應用的注意事項

1. 必須重視無菌技術，不能期望以預防使用抗菌藥物替代嚴格的無菌操作。做好消毒隔離、患者營養(yǎng)支持、環(huán)境消毒等。

2. 嚴格控制術前預防用藥：術前預防用藥原則上僅適用于術前有感染病灶的手術病人及結直腸術前腸道準備。術前腸道準備應選擇口服吸收少、腸道內(nèi)藥物濃度高、受腸內(nèi)容物影響小、對致病菌及易移位的革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌等有較強殺菌作用，同時對腸道微生態(tài)影響較小的藥物，如新霉素、紅霉素和制霉菌素等。

                     2011-08-19  講座