漫談高血壓腦出血的手術治療

漫談高血壓腦出血的手術治療

                    —一個從業(yè)醫(yī)生的回憶

上世紀七十年代初，我有幸到靖江人民醫(yī)院外科做醫(yī)生。那時靖江人民醫(yī)院內科是大內科，沒有分二級科室，兩位高年資醫(yī)生薛金奇主任、陳中行副主任，不僅醫(yī)療技術水平高，服務病人態(tài)度好，而且對我們外科年輕醫(yī)生晚上抽空到內科病房去看他們診治病人，總是熱情介紹典型病例，帶我們到床邊檢查病人，講解診斷和治療。我印象較深的就是有關高血壓腦出血病例了。

高血壓腦出血是常見病，當時屬于內科藥物治療的“中風”?！爸酗L”是指沒有外傷史的突然意識、精神、運動的缺失，包栝：急性腦出血——高血壓腦出血、腦血管瘤破裂、腦血管畸型出血；腦缺血——腦梗塞、腦血栓形成、腦血管痙攣；以及顱內占位——腦腫瘤、慢性硬膜下血腫等。對于“中風”的診斷,特別是出血，還是缺血，這些優(yōu)秀醫(yī)師主要靠臨床經(jīng)驗，但有時也難以分清腦出血還是腦缺血，就教導我們“中性治療”，即既不止血，也不活血，對癥治療，觀察病情變化，再予以進一步處理。“中性治療”這個詞一直存留在我的腦海里。

高血壓腦出血手術治療在那時是不可企及的。當時腦外科一般從事的是急性頭外傷的治療。根據(jù)患者頭部外傷史、定位體征、病程發(fā)展，估計是左側或者右側顱內有血腫，先進行鉆孔探查。什么叫鉆孔探查？就是把病人頭發(fā)剃光，畫好開顱的切口線，在切口線上定3——5個點，用顱鉆分別鉆孔，切開硬膜，看有沒有出血和血腫，如有就繼續(xù)手術，如沒有就縫合切口，結束手術。1974年我參加了靖江第一例腦外科手術是腦外傷，就是先鉆顱探查，之后開顱。1975年版的《顱腦損傷》手術方法仍有“鉆顱探查”

醫(yī)學科學的進步帶來診斷水平不斷的提高。1977年腦血管造影開展，將造影劑快速推入頸動脈和椎動脈拍x光片,,觀察顱內血管的動脈期、動靜脈期、靜脈期的影象，確定顱內是出血，還是血管栓塞；腦內占位的部位、大小、性質，使顱內病變的診斷產生了質的變化，例如將慢性硬膜下血腫、腦出血、腦腫瘤、血管病變從“中風”中鑒別出來，有的予以外科手術。當CT、MRI等這些高科技無創(chuàng)技術問世后，診斷水平更加提高。腦外科基本拋棄了“鉆孔探查”，內科也不再“中性治療”“中風”病例了。

伴隨著對于腦出血的基礎研究逐漸深入，高血壓腦出血的治療理念也在不斷更新。 腦出血的血液的本身和其分解的活性物質使腦血管痙攣，造成腦缺血、腦水腫、腦細胞功能的缺失；腦出血形成的血腫體積產生占位效應，壓迫正常腦組織造成其水腫，并逐漸外延，也產生占位效應，引起顱內高壓，腦灌注下降，進而損害腦組織，形成腦疝而死亡。腦組織損害還會產生氧自由基毒害腦細胞等。高血壓腦出血除了高血壓的特征外，腦出血后的機理是一樣的。由此可見，去除占位效應，去除出血和活性物質，藥物治療與手術治療孰優(yōu)孰選是不言而喻的，而且手術后的藥物治療可能更有效果。況且高血壓腦出血就是腦血管破裂出血，這樣的出血用止血劑有無效果？有的學者認為是無效的，而手術可以將出血的血管暴露凝血，是唯一積極有效的止血方法。特別要注意的是顱內出血占位體積，一開始是血腫的大小，之后則是血腫加上不斷增大的水腫腫脹腦組織，那么所產生的占位效應也相應增大，這也是病人血腫沒有增大而病情逐漸惡化甚至不能挽救的原因。所以顱內出血占位效應僅僅以血腫的大小來考慮是不夠的，應該還有腦水腫腫脹的大小。

腦外科手術技術也在不斷提高。麻醉的進步；手術器械的革命，如損傷極小的雙極電凝代替了普通電刀和銀夾止血，止血紗使?jié)B血處理更簡單；手術顯微鏡和顯微器械的應用更減少了腦組織損傷；術后亞低溫的應用等等，使得腦外科手術效果也越來越好。

由于危重病醫(yī)學水平的提高，重癥監(jiān)護的開展，可以適時監(jiān)測病情變化，掌握手術時機。腦外科手術時機的把握很重要，等到病人非開顱不可時，即危及生命時緊急手術，就比不上提前的手術效果，甚至不能挽救生命，勞而無功。高血壓腦出血的手術效果也是這樣。如果病人瞳孔散大，即腦疝產生，或腦疝時間過長，造成腦干的損害往往是難以挽回的，手術效果就不如腦疝前的最佳手術期，致死率和致殘率就高。高血壓腦出血病人進入腦外科后，即進入了手術準備期（圍手術期），進行相應手術必須的一系列的檢查和相關工作，不致于需要手術時匆匆忙忙；特別是初始的1—6小時內的病情不斷分析判斷，及以后的嚴密觀察和CT檢查，是否出血增加，水腫腫脹腦組織是否增大，不斷與家屬溝通，對于適宜、應該外科干預時，最好在腦疝形成之前，也就是臨床上瞳孔散大之前就及時微創(chuàng)引流或開顱減壓，去爭取好的療效。

從２０００年我院腦外科建立以來，高血壓腦出血手術也隨之開展。微創(chuàng)引流和開顱手術挽救了許多人的生命，有的病人恢復良好。隨著手術設備和技術不斷提高，相關科室、醫(yī)生的積極支持和配合，高血壓腦出血的手術治療效果會更好。                                    

                                                            張    發(fā)