《江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》專題培訓(xùn)和醫(yī)療質(zhì)量管理研討會(huì)議情況介紹

《江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》

專題培訓(xùn)和醫(yī)療質(zhì)量管理研討會(huì)議情況介紹

2013年5月22日—24日，我院一行五人在南京參加了《江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》專題培訓(xùn)和醫(yī)療質(zhì)量管理研討會(huì)議,此次會(huì)議對(duì)今后我省三級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建工作作了整體規(guī)劃，并指明了未來的創(chuàng)建形式，全省各三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建辦等相關(guān)人員均參加了此次培訓(xùn)研討會(huì)。會(huì)議邀請(qǐng)了全國(guó)、全省知名等級(jí)醫(yī)院評(píng)審專家授課，分別從各方面詳細(xì)講解了目前及今后我省三級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建的基本形式和要求。

一、背景

1、《江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》為我省在國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱衛(wèi)計(jì)委）印發(fā)的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》的基礎(chǔ)上，結(jié)合我省實(shí)際，由江蘇省衛(wèi)生廳組織制訂的。按照衛(wèi)計(jì)委的要求，我省的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施細(xì)則與衛(wèi)計(jì)委制定的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施細(xì)則相比，核心相同，但標(biāo)準(zhǔn)只升不降，內(nèi)容只增不減。

2、細(xì)則設(shè)計(jì)原則

(1)突出醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與公立醫(yī)院改革的主要內(nèi)容。

(2)突出依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療。

(3)體現(xiàn)相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范精神。

(4)體現(xiàn)PDCA循環(huán)、持續(xù)改進(jìn)、螺旋上升的管理要求、體現(xiàn)崗位職責(zé)與

職能協(xié)調(diào)協(xié)作。

(5)突出質(zhì)量管理、患者安全。

(6)體現(xiàn)以人為本、尊重患者權(quán)益的理念。

(7)體現(xiàn)以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建結(jié)合原則，避免弄虛作假和評(píng)審后

滑坡，設(shè)計(jì)了不定期重點(diǎn)檢查和日常統(tǒng)計(jì)上報(bào)、病歷首頁(yè)采集等措施，建立社會(huì)評(píng)價(jià)制度等。

(8)引導(dǎo)醫(yī)院合理控制規(guī)模、重內(nèi)涵建設(shè)、避免拼硬件、突擊重復(fù)建設(shè)

等情況。

(9)提高科學(xué)管理水平，加強(qiáng)集體領(lǐng)導(dǎo)，集體決策，體現(xiàn)民主管理。

   二、簡(jiǎn)介

    1、細(xì)則整篇共分為：堅(jiān)持醫(yī)院公益性、醫(yī)院服務(wù)、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)、護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)院管理六個(gè)章節(jié)，其中又分項(xiàng)目349條，基本要求651項(xiàng)，具體如下：

   2、等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

三、評(píng)審的創(chuàng)新點(diǎn)

(1)評(píng)審的理念創(chuàng)新

體現(xiàn)以病人為中心的服務(wù)理念；評(píng)審是一個(gè)動(dòng)態(tài)與循證的過程；關(guān)注醫(yī)院管理的系統(tǒng)改進(jìn)；考核醫(yī)院的整體服務(wù)能力與水平。

(2)評(píng)審的內(nèi)容創(chuàng)新

強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院的公益性、以醫(yī)療安全質(zhì)量為主線，體現(xiàn)病人的權(quán)益。

(3)評(píng)審的體制創(chuàng)新

政府主導(dǎo)，引入第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)；增加患者體驗(yàn)與滿意度評(píng)價(jià)。

(4)評(píng)審的方法創(chuàng)新

以病人為中心的追蹤檢查法，專家以現(xiàn)場(chǎng)探查的方式觀察醫(yī)院為病人服務(wù)的連貫性與醫(yī)院服務(wù)的整體水平。

四、重點(diǎn)介紹

在未來的等級(jí)醫(yī)院評(píng)審過程中，看資料等“對(duì)口”檢查將成為歷史，評(píng)審機(jī)構(gòu)將逐步注重評(píng)審過程中的追蹤檢查法，通過案例追蹤及現(xiàn)場(chǎng)模擬來綜合評(píng)判醫(yī)院的整個(gè)服務(wù)流程是否規(guī)范、規(guī)章制度是否執(zhí)行等環(huán)節(jié)，通過在實(shí)踐中的情景再現(xiàn)而逐步完成對(duì)醫(yī)院的評(píng)審。

（一）何為追蹤檢查法？

“追蹤檢查法”，即對(duì)醫(yī)療過程的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全方位的跟蹤檢查，尤其關(guān)注那些嚴(yán)重影響病人安全與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的流程。檢查中，評(píng)審人員在病人和工作人員完全不知情的狀態(tài)下，對(duì)幾名新入院的病人從進(jìn)入醫(yī)院大門一直到住進(jìn)病房接受醫(yī)囑處理，進(jìn)行了全程追蹤，涉及服務(wù)環(huán)節(jié)幾十項(xiàng)?！白粉櫃z查法”是近年來國(guó)際醫(yī)院評(píng)價(jià)中出現(xiàn)的一種體現(xiàn)以病人為中心的評(píng)價(jià)方法，2004年由美國(guó)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)（JCAHO）引入的一種新的評(píng)審方式，2006年正式成為JCI的評(píng)審方法。在JCI評(píng)審中廣泛應(yīng)用，并取得了很好的效果。跟以往的評(píng)鑒方法不同，評(píng)審委員被調(diào)整成一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)病人的角色，用病人的同理心去評(píng)價(jià)醫(yī)院的質(zhì)量與安全。追蹤方法學(xué)包括個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤，評(píng)審專家一旦在某環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)了問題，就會(huì)轉(zhuǎn)入系統(tǒng)追蹤，看看這個(gè)問題是某個(gè)人的問題還是系統(tǒng)和組織的問題。

（二）應(yīng)用追蹤方法學(xué)的目標(biāo)

1、評(píng)估組織系統(tǒng)，而非單一部門。

2、評(píng)估醫(yī)院內(nèi)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作。

3、深入一線工作人員，了解每一天一線人員如何照護(hù)患者

以及他們所處的管理環(huán)境。

4、追蹤過程

（1）住院患者中，醫(yī)療服務(wù)橫跨多科/多單元者。

（2）選擇一位患者，透過病歷，形成一個(gè)路線圖。

（3）訪談實(shí)際提供服務(wù)的人員或提供此類服務(wù)的人員，對(duì)照

實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。

（4）如遵從度存在問題，會(huì)擴(kuò)大追查，以確定是個(gè)別問題還

是組織系統(tǒng)問題。

（5）在追蹤過程中，會(huì)隨時(shí)要求查看相關(guān)制度、程序或相關(guān)文

件。

（6）同時(shí)要求提供該服務(wù)人員的證件資料，以審核其能力及

資格。

（二）追蹤案例

1、藥物管理追蹤內(nèi)容

（1）從開具處方到用藥監(jiān)測(cè)的現(xiàn)場(chǎng)追蹤——高危藥物

（2）人員訪談——制度與流程、管理、改進(jìn)

（3）數(shù)據(jù)與資料查核——藥物不良反應(yīng)分析、近似錯(cuò)誤、給

藥差錯(cuò)

（4）結(jié)論 

2、模擬急性心肌梗死患者就診過程

站點(diǎn)一：急診 

（1）訪查方法：病歷查詢、病人訪談、人員訪談、現(xiàn)場(chǎng)查看

（2）檢查重點(diǎn)：病人評(píng)估、與其他部門（ICU）溝通、醫(yī)護(hù)人員訓(xùn)練及資格、急救藥品及設(shè)備配置、核心制度執(zhí)行（如急會(huì)診制度等）

站點(diǎn)二：藥劑科

 （1）訪查方法：現(xiàn)場(chǎng)查看、人員訪談

 （2）檢查重點(diǎn)：處方審核、藥物儲(chǔ)存、調(diào)劑制劑、發(fā)藥流程、不良事件分析

站點(diǎn)三：CCU

（1）訪查方法：病歷查詢、病人訪談、人員訪談

（2）檢查重點(diǎn)：用藥管理、感染控制、疼痛管理、醫(yī)囑開立、危急值報(bào)告、ICU準(zhǔn)入指征、病人交接、康復(fù)治療

（3）相關(guān)檢查內(nèi)容： 檢驗(yàn)科（檢驗(yàn)科危急值通報(bào)）、全院高危用藥系統(tǒng)、全院急救流程、康復(fù)科（康復(fù)評(píng)估與計(jì)劃）

站點(diǎn)四：心導(dǎo)管室

（1）訪查方法：病歷查詢、病人訪談、人員訪談

（2）檢查重點(diǎn)：高危藥物管理、感染控制、醫(yī)囑開立、疼痛管理、知情同意、病人辨識(shí)、放射防護(hù)

（3）相關(guān)檢查內(nèi)容：醫(yī)院質(zhì)量委員會(huì)（患者安全指標(biāo)）、放射安全委員會(huì)（放射防護(hù)制度）、院感委員會(huì)（全院感控制度）

五、啟示

    今后的等級(jí)醫(yī)院評(píng)審，評(píng)審重心將從查看資料逐步轉(zhuǎn)移到現(xiàn)場(chǎng)查看上來，因此，醫(yī)院平時(shí)的管理方針、服務(wù)流程、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院核心制度的落實(shí)將尤為重要。既往的突擊迎檢如補(bǔ)資料等方式的作用將逐漸淡化，嚴(yán)格對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，緊抓常態(tài)管理，全面做好日常工作才是重中之重。

                                                                           萬(wàn)宗文