一吃就吐未必是食道癌 可能是食道異物也可能是賁門癌

95歲的老爹最近三天吃東西感覺完全咽不下去了，連喝水也會(huì)嘔出來(lái)，老爹覺得這回恐怕不行了，水都喝不下去了，必癌無(wú)疑。家里孩子們都孝順，盡管向來(lái)尊重老爹的意愿，也還是把老人帶到泰州市第四人民醫(yī)院，希望醫(yī)生能讓得了“食道癌”的老爹少受點(diǎn)罪，緩解病痛，提高生活質(zhì)量，但是堅(jiān)決不肯手術(shù)。

　　泰州四院消化科主任、主任醫(yī)師王建榮根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)判斷老人不至于到這一步，反復(fù)跟其家人溝通，并聯(lián)合麻醉科應(yīng)用最新的麻醉技術(shù)。一場(chǎng)“清醒麻醉”下的胃鏡做下來(lái)，內(nèi)鏡下的真相讓人大跌眼鏡，又讓人暫時(shí)松了一口氣。

食道狹窄并不是食道癌診斷金標(biāo)準(zhǔn)

　　王建榮介紹，這位老爹是因?yàn)槭车拦Ｗ柽M(jìn)來(lái)的，一吃就嘔，水都不能喝，給他做了個(gè)胸部CT，發(fā)現(xiàn)食道梗阻。家里人認(rèn)為，老人已經(jīng)95歲，家里條件都很好，平常都是按照老爹的意愿去做事，老爹自己認(rèn)為這次肯定不行了，連水都喝不下去了，就等于等死了。手術(shù)肯定是不做的——這么大年紀(jì)了，不讓老人再受罪了，放療、化療也不會(huì)做的。    

　　王建榮建議老爹家人，也許可以考慮放個(gè)食道支架。其家人首先擔(dān)心老人是否吃得消，第二個(gè)擔(dān)心是，如果支架放下去不行，老人會(huì)不會(huì)白受罪了？第三個(gè)擔(dān)心是，會(huì)不會(huì)把老人的晚年拖得很痛苦。他們有個(gè)鄰居，80多歲，食道癌放了食道支架以后去做“照光（放療）”、化療，長(zhǎng)期臥床，機(jī)體免疫力差容易反復(fù)感染，肺部感染、尿路感染雙重感染，如今已經(jīng)發(fā)生食道癌腦部轉(zhuǎn)移，說(shuō)話都有點(diǎn)顛三倒四的了。老爹家人覺得與其這樣活著，生活質(zhì)量很差，不如讓老人早日解脫，怕老人活受罪。

　　王建榮告訴老爹家人，如果不采取措施，老爺子最終會(huì)活活餓死。食管可因各種原因引起狹窄，當(dāng)食管腔直徑小于12毫米，患者進(jìn)食困難，靜脈途徑不能滿足人體活動(dòng)的需要，可造成營(yíng)養(yǎng)不良，甚至危及生命。食管成形術(shù)可解決這一問(wèn)題。介入治療可分為球囊擴(kuò)張術(shù)及支架置入術(shù)。單純進(jìn)行球囊擴(kuò)張術(shù)，近期效果好，但由于腫瘤生長(zhǎng)很快而易造成再次食管阻塞?！　≡谑彻塥M窄處放一枚內(nèi)支架則可預(yù)防再狹窄發(fā)生或延長(zhǎng)再狹窄發(fā)生的時(shí)間。食道支架其脫落的概率是很低的。

　　話說(shuō)回來(lái)，目前老爺子的食道堵住了，是不是一定要放支架，從CT影像上來(lái)看，疑是食道狹窄，那究竟是不是，但影像結(jié)果不是食道癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”，胃鏡活檢病理檢驗(yàn)才是。做胃鏡檢查下來(lái)，需要放支架才給放。    

“清醒麻醉”確保高齡老人安全做胃鏡    

　　老爹聽力下降得厲害，戴了助聽器也聽不清，家里人又擔(dān)心他在手術(shù)時(shí)跟醫(yī)生配合不好增加檢查及治療風(fēng)險(xiǎn)。王建榮說(shuō)，假如你擔(dān)心這個(gè)，我們來(lái)幫你想辦法。請(qǐng)麻醉科給老爹量身設(shè)計(jì)“清醒麻醉”方案，無(wú)痛胃鏡用藥對(duì)患者心肺功能要求比較高，“清醒麻醉”介于無(wú)痛胃鏡和普通胃鏡之間，胃鏡的整個(gè)操作期間，老爹意識(shí)清醒，是知道手術(shù)的過(guò)程的。去年一位96歲的老人在ERCP技術(shù)下取膽總管結(jié)石，泰州四院也是給用的這種麻醉方法。

　　麻醉醫(yī)師郭從康看了老爹的各項(xiàng)檢查報(bào)告，覺得各項(xiàng)指標(biāo)都還可以，問(wèn)題有一點(diǎn)，畢竟這么大年齡了，但問(wèn)題不會(huì)太大。

　　據(jù)介紹，很多危重患者，由于年齡極高，病情兇險(xiǎn)，臟器功能不全，常常無(wú)法耐受外科手術(shù)，內(nèi)鏡下的微創(chuàng)介入治療往往成為他們唯一的救命稻草。然而，給此類患者實(shí)施麻醉風(fēng)險(xiǎn)極高。此類患者往往被麻醉醫(yī)師拒之門外，即使給予麻醉，也會(huì)選擇氣管插管全身麻醉，術(shù)后如復(fù)蘇困難，將轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步恢復(fù)治療。這些都增加了患者并發(fā)癥的發(fā)生概率，增加了身心痛苦，也加重了各科室醫(yī)務(wù)人員的工作量及工作壓力。泰州四院麻醉科自2015年11月開展清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)，特別適用于高齡危重患者，較傳統(tǒng)的無(wú)痛麻醉技術(shù)具有更顯著優(yōu)勢(shì)：安全、舒適、經(jīng)濟(jì)。

　　麻醉醫(yī)師郭從康進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的術(shù)前評(píng)估及討論，為患者制定了周密的麻醉計(jì)劃。首先完善術(shù)前相關(guān)檢查及會(huì)診無(wú)明顯清醒麻醉禁忌癥后麻醉科醫(yī)師郭從康運(yùn)用最新的清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛理念與技術(shù)，讓患者在清醒無(wú)痛狀態(tài)下，保留正常的自主呼吸，并可配合王建榮完成胃鏡檢查，大大降低了風(fēng)險(xiǎn)。整個(gè)過(guò)程中，患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定，始終處于清醒鎮(zhèn)靜無(wú)痛狀態(tài)，術(shù)后各項(xiàng)生命體征滿意，安全返回普通病房。    

“病從口入”轉(zhuǎn)變?yōu)樾滦蝿?shì)——食道異物    

　　胃鏡進(jìn)去以后，老爹一吃就吐的真相瞬間大白。王建榮說(shuō)，我們發(fā)現(xiàn)有一個(gè)大肉塊卡在老爹食道里面。這塊肉不是老人因?yàn)榈昧耸车腊╅L(zhǎng)出來(lái)的，是吃下去的瘦肉塊。

　　所有人慶幸不已，95歲的老爹也很開心。王建榮說(shuō)，幸虧我們堅(jiān)持反復(fù)溝通了。滿足了其家人提出的不要讓老人受罪，術(shù)后老人能吃東西的要求。假如不做胃鏡的話，把老人的食道狹窄當(dāng)成是食道癌長(zhǎng)出的新生物引起的狹窄，那老人很可能就餓死了，或者長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良。現(xiàn)在這樣，大家心理的負(fù)擔(dān)都沒(méi)有了。

　　老爹雖然95歲，但看上去就像80多歲的人，我們跟他兒子講：假如這個(gè)時(shí)候放棄治療，真的很可惜。兒子也已經(jīng)60多了，說(shuō)，我們也不想放棄，但是萬(wàn)一不行，生活質(zhì)量這么差，我們天天看著心里也難受呀。

　　王建榮在泰州四院消化科工作了已經(jīng)近20年，他說(shuō)，“病從口入”是老生常談的話題，指不潔食物經(jīng)過(guò)口腔進(jìn)入消化道后經(jīng)過(guò)唾液、酸性胃酸、堿性腸液消化后仍無(wú)法殺滅病原微生物活性而造成機(jī)體感染的過(guò)程。而現(xiàn)如今，隨著生活水平提高，飲食衛(wèi)生逐漸改善，“病從口入”已經(jīng)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N新的形勢(shì)——食道異物。食管有3個(gè)狹窄，分別是食管入口即喉嚨口，食管中段和賁門口，異物最常發(fā)生的部位是食管入口，最危險(xiǎn)的是食管中段，因與主動(dòng)脈毗鄰。

　　王建榮給一位古稀老人取過(guò)假牙，老人吃粘食的時(shí)候，假牙被粘住帶下去了，當(dāng)時(shí)并無(wú)察覺，后來(lái)找不到假牙，趕緊到醫(yī)院拍片子，果然在食管上發(fā)現(xiàn)了假牙的影子，位于食管中段，緊挨著主動(dòng)脈。假牙的一只鉤子掛在食管壁上，萬(wàn)一鉤子穿透食管壁肌層刺破主動(dòng)脈，就會(huì)大出血，人瞬間就沒(méi)了。王建榮會(huì)同該院心胸外科進(jìn)行會(huì)診，共同制定治療方案，在手術(shù)室全麻醉下進(jìn)行內(nèi)鏡下異物取出術(shù)，胸外科張發(fā)主任醫(yī)師、仲衛(wèi)東主任醫(yī)師也一起到手術(shù)室待命，術(shù)中一旦出現(xiàn)動(dòng)脈破裂出血，他們將立即對(duì)其手術(shù)止血。好在取牙手術(shù)順利，未出現(xiàn)大出血。

賁門癌的癥狀跟食道癌極其相似

　　堵住老人食道的瘦肉塊取出以后，王建榮發(fā)現(xiàn)老人食道下段及賁門口有點(diǎn)狹窄，也并不是很厲害，取了一點(diǎn)病變組織做病理檢查，確診為賁門癌。賁門病變引起了老爹食道下段相對(duì)狹窄，表面上看是大肉塊堵住了老爹的食道，同時(shí)與其賁門病變導(dǎo)致食管下段變窄也不無(wú)關(guān)系。

　　王建榮介紹，賁門癌也是常見的消化道癌癥之一。賁門是胃與食管相連的部分，是胃上端的入口，食管中的食物通過(guò)賁門進(jìn)入胃里。賁門周圍有肌肉可以收縮，能防止進(jìn)入胃的食物和胃酸等反流入食管。賁門癌是發(fā)生食管胃交界線下約2厘米范圍內(nèi)的腺癌，是胃癌的特殊類型。

　　多數(shù)賁門癌發(fā)現(xiàn)時(shí)以中晚期居多，病期越晚治療效果越差，而早期的賁門癌都可以治愈。在我國(guó)，賁門癌的死亡率和發(fā)病率在各類惡性腫瘤中位居前列。有資料表明，賁門癌的死亡率約占總死亡率的12%左右，在高發(fā)地區(qū)引起的死亡達(dá)居民總死亡原因的20%。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高賁門癌生存率的原則。王建榮門診上收治的賁門癌患者，一個(gè)月有二十例左右，絕大部分是六七十歲的老年人。一位70多歲的患者一吃就嘔，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因“熬”了兩三個(gè)月，瘦得皮包骨頭，實(shí)在撐不下去了才來(lái)看。檢查確診為賁門癌晚期，而且是IV期，預(yù)后很差了。 

賁門癌的發(fā)病原因復(fù)雜，與其他腫瘤一樣，病因不詳，可能與飲食因素、環(huán)境因素

傳因素以及幽門螺桿菌感染有關(guān)，與胃食管反流及食管裂孔疝可能有一定關(guān)系。賁門癌具有明顯家庭聚集現(xiàn)象，家族史陽(yáng)性賁門癌患者平均發(fā)病年齡明顯小于家族史陰性患者，提示遺傳因素在賁門癌發(fā)生過(guò)程中起一定作用。

　　王建榮提醒，賁門位于食道下端與胃連接處，因此，其癥狀表現(xiàn)在很多方面都會(huì)與食道癌極其相似。個(gè)別食道癌患者癥狀不太明顯。早期食道癌的表現(xiàn)：吞咽食物時(shí)老覺得咽不下去、病灶反射性疼痛、食道老是覺得有東西存在、咽喉發(fā)干；咽食物好像老是存在食道內(nèi)，飲水也有相同感覺。

　　早期賁門癌的表現(xiàn)往往是上腹部和胃部的不適、微痛、灼熱感，常有消化不良和食欲減退，這些癥狀往往間歇出現(xiàn)，可逐漸加重或轉(zhuǎn)化。吞咽困難出現(xiàn)較晚，其程度遠(yuǎn)比食道癌輕，發(fā)展較緩慢，有些病人直到病程晚期也無(wú)嚴(yán)重吞咽困難。局部出血也是賁門癌很常見的癥狀。

醫(yī)生提醒    

老年人食管異物發(fā)生率高

吃飯更要細(xì)嚼慢咽    

　　王建榮說(shuō)，老年人食管異物發(fā)生率高，每個(gè)月泰州四院都能接診好幾例。

　　主要是老年人對(duì)如魚刺、雞、鴨等動(dòng)物骨頭感覺較遲頓，容易誤吞入食管內(nèi)。同時(shí)老年人吞咽動(dòng)作緩慢，吞咽無(wú)力，硬的異物易于卡在咽喉或食管內(nèi)，對(duì)于一些有食管疾病的患者，更加容易發(fā)生食管異物。一旦發(fā)生食管異物，患者均有咽喉、頸部及胸骨后異物感、疼痛、吞咽不暢，特別是吞咽時(shí)疼痛明顯。對(duì)懷疑有食管異物者，應(yīng)行胸部X線照片檢查，并及時(shí)行胃鏡檢查，大多數(shù)異物均能通過(guò)胃鏡將其取出，但時(shí)間不能過(guò)長(zhǎng)，因異物卡在食管內(nèi)的時(shí)間越長(zhǎng)，局部發(fā)生炎癥的機(jī)會(huì)越大，容易引起食管穿孔或出血，增加了異物取出的難度和風(fēng)險(xiǎn)。  

    建議老年人盡量少吃雞、鴨、魚等帶硬骨頭的食品，在吃以上食品時(shí)應(yīng)格外小心，細(xì)嚼慢咽，避免發(fā)生動(dòng)物骨頭卡在咽喉或食管內(nèi)，或先將骨頭剔除。同時(shí)，對(duì)于有食管疾病者，盡量進(jìn)食軟食或半流飲食，進(jìn)食后少量溫開水送服，減少食物在食管內(nèi)停留，保持食管的持續(xù)通暢。   

趁熱吃  當(dāng)心燙壞消化道    

　　王建榮介紹，前不久，中科院醫(yī)學(xué)院院士李兆申來(lái)泰州作健康講座，期間，李院士說(shuō)，他觀察到的泰州人喜歡趁熱吃，這個(gè)習(xí)慣不好，泰州地區(qū)食道癌高發(fā)，可能跟這個(gè)不良生活習(xí)慣有關(guān)系。

　　人的食道壁是由黏膜組成的，非常嬌嫩，只能耐受50～60℃的食物，超過(guò)這個(gè)溫度，食道的黏膜就會(huì)被燙傷。如果經(jīng)常吃燙的食物，會(huì)對(duì)口腔、食管、胃內(nèi)黏膜造成損害，黏膜損傷尚未修復(fù)又受到燙傷，可形成淺表潰瘍，導(dǎo)致慢性口腔黏膜炎癥、口腔黏膜白斑、食管炎、萎縮性胃炎等病癥。反復(fù)地燙傷、修復(fù)，就會(huì)引起黏膜質(zhì)的變化，甚至?xí)l(fā)生癌變。

　　在消化道內(nèi)，食物的消化過(guò)程適宜在接近體溫的溫度下進(jìn)行。過(guò)熱的食物會(huì)導(dǎo)致胃腸道血管擴(kuò)張，對(duì)腸胃產(chǎn)生刺激。因此，最合適的食物溫度是“不涼也不熱”。同樣，人們?cè)陲嬎畷r(shí)也應(yīng)該講究溫度。日常最好飲用溫水，水溫在18～45℃之間。過(guò)燙的水不僅會(huì)損傷牙齒的琺瑯質(zhì)，還會(huì)強(qiáng)烈刺激咽喉、消化道和胃黏膜。即使在冬天，喝的水也不宜超過(guò)50℃。如果實(shí)在怕冷，可以多吃些姜、胡椒、肉桂、辣椒等有“產(chǎn)熱”作用的食物，既不會(huì)損傷食道，還有額外的保健功效。

孫亞琴　陳　姝

摘自《泰州日?qǐng)?bào)》