公立醫(yī)院改革要處理好頂層設(shè)計和摸著石頭過河之間的關(guān)系 ——學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記系列重要講話有感 泰州市第四人民醫(yī)院 監(jiān)察審計科 裴菲菲

習(xí)近平總書記指出：全面深化改革要處理好頂層設(shè)計和摸著石頭過河的關(guān)系。學(xué)習(xí)了習(xí)總書記關(guān)于改革的講話精神，使我們從公立醫(yī)院改革的困惑中有了清晰的思路，增強了改革的信心和決心。

摸著石頭過河，是符合我國國情、富有中國特色的改革方法。

習(xí)總書記講：“摸著石頭過河，就是摸規(guī)律，從實踐中獲得真知。對于必須取得突破但一時還不那么有把握的改革，可以采取試點探索，投石問路的方法，等看得很準(zhǔn)了再推開”。歷經(jīng)幾十年風(fēng)雨的中國醫(yī)改之路正是從毫無經(jīng)驗起步，采取摸著石頭過河的策略大膽闖，勇于試。在市場經(jīng)濟(jì)改革的進(jìn)程中，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革嚴(yán)重滯后，長期以來“看病難、看病貴”的問題一直困擾著政府和人民群眾。我國公立醫(yī)院是人民衛(wèi)生事業(yè)的骨干力量，是實現(xiàn)全民“病有所醫(yī)”的力量基礎(chǔ)，公立醫(yī)院改革一直是醫(yī)改中的重點，甚至被稱為醫(yī)改中“最難啃的骨頭”，然而公立醫(yī)院改革的進(jìn)展與成效直接關(guān)系到“新醫(yī)改”最終是否取得成功。自2010年國家聯(lián)系試點城市公立醫(yī)院改革啟動以來，各試點城市積極探索，改革取得明顯進(jìn)展，積累了寶貴經(jīng)驗，奠定了拓展深化改革試點的基礎(chǔ)。

2010年，鎮(zhèn)江入選16個國家級公立醫(yī)院改革試點城市。鎮(zhèn)江以公立醫(yī)院改革為切入口，通盤實施五大醫(yī)改目標(biāo)任務(wù)，采取體系化改革，構(gòu)建了區(qū)域兩大一體化醫(yī)療集團(tuán)網(wǎng)絡(luò)組織，通過價格、制度杠桿，基本形成“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)、健康進(jìn)家庭”的就醫(yī)模式。作為兩次醫(yī)改的試點城市，鎮(zhèn)江傳遞了?；尽娀鶎拥逆?zhèn)江經(jīng)驗，前者通過基本醫(yī)保、基本公衛(wèi)、基本藥物全覆蓋來實現(xiàn)，后者通過標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、集團(tuán)化、網(wǎng)格化服務(wù)、鄉(xiāng)村一體化管理、信息化來實現(xiàn)。醫(yī)改投入向基層傾斜，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)作用充分發(fā)揮，推動醫(yī)療資源的均衡化，是鎮(zhèn)江醫(yī)改的成功經(jīng)驗，也是獲得國家高層肯定的地方實踐。

二、加強頂層設(shè)計是全面深化改革開放的必然要求。

公立醫(yī)院改革摸著石頭過河的經(jīng)驗很多，有地方經(jīng)驗、區(qū)域經(jīng)驗和單位個體經(jīng)驗，但套用別人的經(jīng)驗并不能完全解決自身的問題，因為，區(qū)域、個體有差異，政策環(huán)境、經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平也不盡相同。因此，必須加強頂層設(shè)計和總體規(guī)劃，才能提高改革決策的科學(xué)性、增強改革措施的協(xié)調(diào)性。國務(wù)院總理李克強在今年考察山東時，對“醫(yī)聯(lián)體”充分肯定，并召開國務(wù)院常務(wù)會議研究，向全國推廣。我認(rèn)為，“醫(yī)聯(lián)體”模式近似美國退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)的一體化醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)組織方式，出發(fā)點相同，功能相近，一定程度上形成了分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的機制，值得公立醫(yī)院在改革中加以推廣。但是，值得重視的是，我國與美國國情不同，美國的醫(yī)生是自由職業(yè)者，美國的醫(yī)療機構(gòu)多數(shù)為民營，美國的法制環(huán)境和美國人的法制觀念，他們建立一體化醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)組織只要有契約就能運行。而我國推廣“醫(yī)聯(lián)體”模式不能僅有形式，要真正產(chǎn)生效果，長久發(fā)揮作用，并使“醫(yī)聯(lián)體”各個成員單位都受益，都有所為，才能有生命力。因此，推廣“醫(yī)聯(lián)體”模式，還是要有整體觀念、注重頂層設(shè)計，針對我國存在的不利因素，同步實行配套改革，使國務(wù)院的重大決策精神得到全面落實。

三、頂層設(shè)計和摸著石頭過河是辯證統(tǒng)一的。

    摸著石頭過河是點，頂層設(shè)計是面。一方面，醫(yī)改政策推行以來，通過摸著石頭過河，我們積累了豐富的實踐經(jīng)驗，得到了顯著地改革成果，為加強頂層設(shè)計奠定了堅實基礎(chǔ)。另一方面，搞好頂層設(shè)計并不意味著否定摸著石頭過河。今天我們?nèi)匀恍枰^過河，繼續(xù)嘗試、不斷探索，這樣才能為搞好頂層設(shè)計積累更多經(jīng)驗。公立醫(yī)院改革需要治標(biāo)，但僅治標(biāo)不治本或后治本是不行的，近7—8年的改革實踐已充分說明了這一點。我認(rèn)為，公立醫(yī)院改革由試點到面上推開的方法沒有錯，關(guān)鍵是要在做好頂層設(shè)計的基礎(chǔ)上實施面上推開。應(yīng)強化整體觀念，要把公立醫(yī)院改革當(dāng)作系統(tǒng)工程來抓，同步實施配套改革。如，管辦分開、醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)等改革，從體制機制上明確醫(yī)院市場主體的地位和責(zé)任；衛(wèi)生人事制度、薪酬制度、多點執(zhí)業(yè)、職稱晉升和人員保險等改革，使單位人變?yōu)樯鐣耍瑢崿F(xiàn)人員、技術(shù)自由流動，單位自主用人、人員自主擇業(yè)；醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革，使公有、民營，各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，能成為獨立主體，打破區(qū)域、隸屬關(guān)系，自主選擇建立合作、聯(lián)合關(guān)系，構(gòu)建高效、科學(xué)、合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健分工合作關(guān)系；績效評價機制改革，由單一的行政評價改為獨立的第三方評價，使評價更科學(xué)、更公平、更真實，成為財政補償?shù)目煽恳罁?jù)；醫(yī)療衛(wèi)生信息現(xiàn)代化、一體化改革，各地各醫(yī)院的信息系統(tǒng)雖有信息孤島之弊端，但也為信息現(xiàn)代化提供了大量的實踐經(jīng)驗和信息一體化的實現(xiàn)基礎(chǔ)，建立醫(yī)療衛(wèi)生信息現(xiàn)代化、一體化是新醫(yī)改目標(biāo)實現(xiàn)的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。這些改革沒有頂層設(shè)計是難以進(jìn)行的，國家衛(wèi)計委、人社部、財政部等相關(guān)部委要盡快研究出臺以上配套文件，指導(dǎo)地方公立醫(yī)院改革實踐。配套改革進(jìn)行了，真正的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場才能建立，公有、民營才能在一個起跑線上競爭，大量的社會資本才能進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，公共財力才能走出永遠(yuǎn)投入不足的被動局面并發(fā)揮“四兩拔千斤”的引導(dǎo)、規(guī)范作用。